home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC World Interactive 2 / PC World Interactive 2 - Eylül 1997.iso / shar / inte / webm / form.txt next >
Text File  |  1996-04-05  |  2KB  |  61 lines
  1. ---print and cut-------------------------------------
  2.  
  3. TO: Siu Fung Chan
  4. Unit 1208, Wan Loi House,
  5. Wan Tau Tong Tsuen, 
  6. Tai Po, N.T.,
  7. Hong Kong
  8.  
  9. ---cut-----------------------------------------------
  10.  
  11.  
  12.     ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  13.     WebMirror(TM) 1.0 Registration Form
  14.     ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
  15.  
  16.  
  17. User Name: _____________________________________
  18.  
  19. User E-mail: ___________________________________
  20.  
  21. Address: _______________________________________
  22.  
  23. City, State, Zip: ______________________________
  24.  
  25. Country: _______________________________________
  26.  
  27. Occupation*: ___________________________________
  28.  
  29.  
  30. Phone*: ________________ Fax*: _________________
  31.  
  32.  
  33. [ ]**    Please add me to your mailing list for upgrade
  34.     and other shareware release information
  35.  
  36. I am ordering a
  37. [ ] e-mail version costing US$9.50
  38. [ ] floppy disk version costing US$19.50
  39.  
  40. Check or Money Order Number:
  41.  
  42. ________________________________________________
  43.  
  44. Bank: __________________________________________
  45.  
  46. Send me registered WebMirror 1.0 zip file in
  47. [ ]    MIME compliant e-mail with zip attachment
  48. [ ]    SMTP e-mail with UUEncoded zip file
  49. [ ]    other e-mail type
  50.     (may not guarantee delivery)
  51.     Specify: _________________________________
  52.  
  53. -------------------------------------------------
  54. NOTE: The above fields are very important. Please
  55. double-check to ensure correctness.
  56. -------------------------------------------------
  57.  
  58. Remark: 
  59. *    Optional information
  60. **     Please tick in [ ] to select the option
  61.